Inschrijven

Code verpleegkundige: •

EU-code verpakking Avonex: •

    Mr.   Mevr.

Voornaam: •

Naam: •

Straat: •

Nr.: •

Bus:

Woonplaats: •

Postcode: •

Land: •

Telefoon:

GSM:

Fax:

E-mail: •

Inschrijven MS-THERAPY-REMINDER SMS:

  Ik schrijf ook in voor de Nieuwsbrief.

 

• Verplicht in te vullen velden

Bovenvermelde gegevens zijn bestemd voor interne verwerking in het gegevensbestand van MSzorgprogramma.be. U hebt inzagerecht zoals voorzien in de wet van 8 december 1992 op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. U kan uw gegevens laten corrigeren of verwijderen uit het bestand op eenvoudig verzoek en na identificatie. U kan zich hiervoor wenden tot: info@mszorgprogramma.be